Rumah sakit atau Puskesmas pasti memiliki catatan rekam medis dari setiap pasien yang berobat. Namun tidak semua pasien tahu pengertian rekam medis karena tidak begitu familiar terutama di masyarakat umum. Padahal rekam medis tersebut selalu diisi ketika pasien berobat.
Bagi pekerja di bidang kesehatan, istilah rekam medis pasti sudah sangat familiar. Terutama di rumah sakit dan Puskesmas yang setiap hari pasti kedatangan pasien berobat. Bahkan beberapa kampus Indonesia memiliki jurusan kuliah rekam medis dengan peminat yang cukup banyak.
Rekam medis memang sangat penting bukan hanya untuk pasien, tapi para dokter yang merawat. Tidak heran jika berkas yang berisi rekam medis disimpan dengan baik hingga jangka waktu tertentu. Bahkan Pemerintah mengeluarkan aturan tersendiri terkait adanya rekam medis.
Daftar isi
Pengertian Rekam Medis
Pihak rumah sakit atau puskesmas selalu menjaga kerahasiaan dari catatan yang berada pada rekam medis. Mengingat pentingnya dalam kesehatan, lalu apa pengertian rekam medis yang sebenarnya? Berikut pengertian dari rekam medis menurut Permenkes serta para ahli.
1. Menurut Permenkes
Pengertian dari rekam medis dijabarkan di Permenkes 209 yang dikeluarkan di tahun 2008 lalu. Pengertian rekam medis menurut Permenkes suatu berkas yang memuat informasi pasien dan dikumpulkan dalam bentuk catatan dan dokumen. Informasi tersebut berupa identitas, pemeriksaan, layanan pengobatan dan lain-lain milik pasien.
Catatan adalah tulisan yang ditulis oleh dokter tentang semua tindakan yang dilakukan pada pasien. Sedangkan dokumen berisi catatan dokter, laporan hasil pemeriksaan yang bisa menunjang catatan dan pengobatan harian. Selain itu, dokumen juga berisi rekaman yang berupa foto radiology, imaging dan rekaman lain.
2. Menurut Para Ahli
Pengertian rekam medis juga disampaikan oleh para ahli meskipun tidak jauh berbeda dengan penjabaran Permenkes. Setidaknya ada 5 ahli yang mengutarakan pendapatnya mengenai arti dari rekam medis yang berperan penting dalam kesehatan.
Meskipun berasal dari pendapat beberapa ahli yang berbeda, tetapi sebagian besar artinya sama. Ikatan Dokter Indonesia atau yang lebih dikenal dengan IDI ikut menjabarkan mengenai arti dari rekam medis.
Menurut IDI, rekam medis didefinisikan sebagai tulisan atau gambaran mengenai aktivitas pelayanan yang diberikan petugas kesehatan pada pasien. IDI sendiri mengeluarkan pernyataan tersebut tepatnya pada tahun 2005 lalu.
Tahun 1985 lalu, Hatta pernah memberikan pernyataan mengenai definisi rekam medis. Hatta membuat perincian mengenai definisi rekam medis yang fokus utamanya adalah tujuan dari adanya hal tersebut.
Menurut Hatta, tujuan dari rekam medis adalah untuk keperluan legas, administrasi, finansial dan lain-lain yang berkaitan dengan kesehatan. Selain dua ahli tersebut, masih ada definisi rekam medis menurut Huffman serta dua ahli lain yaitu Hanafiah dan Amir.
Penjabaran keduanya sama persis dengan pendapat Hatta dan juga IDI. Dapat disimpulkan jika rekam medis merupakan catatan mengenai semua hal yang berkaitan dengan pasien.
Jenis dan Isi Rekam Medis
Setelah memahami mengenai pengertian rekam medis, ada baiknya juga mengetahui jenis-jenis serta isinya. Rekam medis sendiri dibagi menjadi beberapa jenis tergantung perawatan yang dilakukan oleh pasien. Berikut jenis-jenis dari rekam medis yang perlu diketahui.
1. Pasien Rawat Jalan
Pasien yang mendapatkan pelayanan medis tanpa harus melakukan rawat inap disebut rawat jalan. Meskipun tidak melakukan rawat inap, pasien rawat jalan juga memiliki rekam medis sendiri. Isi dari rekam medis tersebut berupa identitas, tanggal dan waktu ketika melakukan perawatan, keluhan serta riwayat penyakit.
2. Pasien Rawat Inap
Pasien yang diharuskan melakukan rawat inap harus berada di rumah sakit sesuai petunjuk dokter. Rekam medis khusus pasien rawat inap berisi identitas, tanggal serta waktu perawatan, anamnesis dan lain-lain. Selain itu, rekam medis tersebut juga berisi diagnosis dokter, rencana penatalaksanaan, pengobatan, catatan observasi dan masih banyak lagi.
3. Pasien Gawat Darurat
Pasien dikatakan berada dalam kondisi gawat darurat jika pasien tersebut dalam keadaan mengancam nyawa. Selain data seperti sebelumnya, isi rekam medis milik pasien gawat darurat ditambahi dengan kondisi pasien ketika tiba di UGD. Rekam medis tersebut juga berisi kondisi terakhir pasien sebelum dipindahkan ke ruang perawatan lain.
Kerahasiaan Rekam Medis
Sama halnya dengan data penting lainnya, rekam medis juga bersifat dokumen rahasia. Setiap tenaga kesehatan yang mendapat akses pada rekam medis harus menjaga kerahasiaan dari data yang ada. Pihak lain tidak boleh melihat rekam medis tersebut tanpa persetujuan dari pasien.
Informasi dalam rekam medis tersebut bisa terbuka jika berada dalam kondisi tertentu. Salah satunya untuk memenuhi permintaan dari aparatur penegak hukum yang telah disetujui oleh pengadilan. Hal tersebut sesuai dengan ketentuan yang dikeluarkan oleh Kementrian kesehatan nomor 269 tahun 2008.
Manfaat Rekam Medis
Mengingat pentingnya rekam medis, dokumen pasien tersebut tentu saja memiliki banyak manfaat. Bukan hanya sebagai dokumentasi saja, rekam medis juga memiliki peran yang lebih banyak lagi. Berikut manfaat dari rekam medis baik untuk pasien maupun pihak kesehatan.
1. Aspek Medis
Semua catatan mengenai perkembangan serta pelayanan yang diterima pada pasien tercatat di rekam medis. Karena hal itulah rekam medis memiliki manfaat dalam segi medis karena memuat catatan mengenai pasien. Dokter juga bisa menyusun rencana pengobatan dengan melihat catatan di rekam medis.
2. Aspek Keuangan
Siapa sangka rekam medis bermanfaat dalam aspek keuangan terutama untuk rumah sakit. Berdasarkan catatan yang ada dalam rekam medis tersebut pihak rumah sakit atau klinik bisa menentukan besaran biaya yang ditangguhkan pada keluarga pasien. Tanpa catatan dan bukti di rekam medis, rumah sakit tidak bisa meminta pertanggungjawaban biaya pada pasien yang bersangkutan.
3. Aspek Hukum
Peraturan mengenai rekam medis sudah dipatenkan oleh Kementrian kesehatan termasuk kerahasiaannya. Rekam medis bisa dikatakan sebagai dokumen yang juga mendapatkan jaminan hukum. Karena hal itulah rekam medis juga bisa digunakan sebagai bukti hukum yang akurat.
4. Aspek Penelitian dan Pendidikan
Data dan informasi yang terdapat pada rekam medis dapat digunakan sebagai sumber penelitian. Bahkan informasi yang berada dalam rekam medis juga bisa digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan bagi tenaga kesehatan. Dari catatan di rekam medis itulah bisa menjadi referensi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan.
Rekam medis memiliki peran yang sangat penting untuk memberikan pelayan terbaik pada pasien. Karena hal itulah Kementerian kesehatan memberikan peraturan khusus serta pengertian rekam medis tersendiri. Sifatnya yang sangat rahasia membuat rekam medis tidak bisa diakses oleh pihak lain kecuali pemilik data dan pihak yang disetujui.
Kementerian kesehatan kini juga telah meluncurkan rekam medis yang bersifat elektronik dan menjadi bentuk modern dari rekam medis konvensional. Kini setiap fasilitas pelayanan kesehatan wajib menjalankan sistem baru tersebut. Dengan begitu informasi mengenai pasien yang diperoleh tenaga kesehatan menjadi lebih luas lagi.